一、背景
神经疾病的营养障碍问题很普遍，意识障碍、精神障碍、神经源性呕吐、神经源性球麻痹、神经源性呼吸衰竭、以及严重并发症的患者均可影响营养代谢功能。可能有营养风险(nutrition risk)，也可能引起营养不良，从而加重原发疾病，增加并发症，影响结局(outcome)。因此，针对神经疾病患者的治疗应包括改善营养代谢状态，合理实施营养支持。
二、证据
脑卒中
2005年FOOD（Feed Or Ordinary Diet）临床研究为急性脑卒中伴吞咽困难患者肠内营养提供了有力的证据。这是多中心、随机对照研究[1，2]。整个研究分阶段进行。2003年FOOD试验第一阶段研究结果发布。纳入急性脑卒中患者3012人，追踪2955人（98%）。入院时收集患者营养状况和其他临床结局预测指标，6个月后对其生存和神经功能状态（改良Rankin评分，MRS）进行评估。结果脑卒中后营养正常者占74%（2194人），其中445人（20%）死亡；营养不良患者占9%（275人），其中102人（37%）死亡，死亡率的比值比（odds ratio，OR）为2.32，95%可信区间（confidence interval，CI）为1.78~3.02；调整年龄、既往卒中后功能状态、以及本次卒中严重程度后，虽然数据稍有变化，但OR仍为1.82，95% CI为1.34 ~ 2.47。提示脑卒中患者合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素。此外，营养不良患者在住院期间更易并发肺炎或其它部位的感染，以及胃肠道出血。基于上述结论，又进行了第二阶段，即评价不同营养支持策略的随机对照研究。
2005年FOOD临床研究第二阶段研究结果发布。该研究自1996年开始，至2003年结束，历时7年。纳入15个中心、83家医院的859名患者。该研究包括两个部分：①脑卒中伴吞咽障碍患者早期（7天内）肠内喂养与延迟（7天后）肠内喂养（给予必要的肠外碳水化合物）随机对照研究，研究纳入15个中心、83家医院的859名患者，6个月后早期肠内喂养患者绝对死亡危险比延迟肠内喂养患者减少5.8%，95% CI为-0.8 ~ 12.5，P=0.09；死亡和不良结局（改良 Rankin 评分为3-5分)的绝对死亡危险减少1.2%，95% CI为-4.2 ~ 6.6，P=0.7。②脑卒中伴吞咽障碍患者经皮内窥镜胃造口（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy，PEG）途径喂养与鼻胃管（Naso-Gastric tube，NGT）途径喂养的随机对照研究，研究纳入11个中心、47家医院的321名患者，6个月后发现PEG途径喂养的117例患者绝对死亡危险比鼻胃管喂养的115例患者增加了1.0%，95% CI为-10.0 ~ 11.9，P=0.9；死亡或不良结局（改良 Rankin 评分为3-5分)的绝对死亡危险增加7.8%，95% CI为0.0 ~ 15.5，P = 0.05。第二阶段研究结果提示：脑卒中伴吞咽障碍患者进行早期肠内营养可能减少病死率，但因不良预后患者比例增加而消费金额增加；早期PEG喂养策略未得到支持，因其可能增加结局不良危险。因此，该研究所提供的证据是脑卒中伴吞咽障碍患者尽早（7天内）给予肠内喂养，如果肠内喂养需要持续2~3周则最好选择鼻胃管途径，除非具有很强的PEG指征。
以前的资料有不同的意见，可与2005年FOOD临床研究结果比较。1999年发表的脑卒中伴吞咽困难患者（急性或亚急性，3个月之内）肠内营养支持Cochrane系统评价 [3]，比较了PEG与NGT两种喂养途径。其中1个RCT研究纳入49位患者，结果提示PEG途径喂养（发病14天内）可降低病死率，OR为0.28，95%CI为 0.09~0.8[4]。另1个RCT研究纳入30位患者，结果提示PEG途径喂养可改善营养状况，如体重（Weighted Men Difference, WMD +4.1 kg, 95% CI 为 -4.3 ~ +12.5）、中臂围（WMD +2.2 cm，95% CI 为 -0.5 ~ +4.9）和血清白蛋白（WMD +7.0 g/l， 95% CI为 +4.9 ~ +9.1）[5]。 该系统评价纳入的研究之间存在异质性，且研究样本量均较小，因此，FOOD研究的证据强度显然较高。
外伤性脑损伤
2005年一份Cochrane系统分析为外伤性脑损伤什么时间开始营养支持和通过什么途径给予营养支持提供了证据[6]。两个问题均以结局，如死亡、残疾（disability）和并发症作为临床终点判定。首先是外伤性脑损伤早期（7天内）营养支持还是延迟（7天后）营养支持的分析，结果7个随机对照研究的284名患者早期营养支持的死亡相对危险（relative risk，RR）为0.67，95%CI为 0.41 ~ 1.07；其中3个随机对照研究早期营养支持的死亡和残疾RR为0.75，95% CI为0.50 ~ 1.11。从而提示早期营养支持可提高外伤性脑损伤患者生存率，降低残疾率。另一是外伤性脑损伤肠外营养还是肠内营养支持的分析，结果5个随机对照研究的207名患者肠外营养支持的死亡RR为0.66，95%CI为0.41 ~ 1.07；2个随机对照研究肠外营养支持死亡和残疾的RR为0.69，95%Cl为 0.40 ~ 1.19。从而提示，早期肠外营养支持有提高外伤性脑损伤患者生存率，降低残疾率的趋势。
痴呆
痴呆患者存在营养摄入不足（食欲减退、经口摄入不足或根本不会进食）和能量消耗增加（难以控制的活动）两方面的问题。特别是晚期痴呆患者常常因吞咽困难而需要肠内营养支持。2003年一项Alzheimer病患者营养状况的前瞻性研究，纳入患者479例，应用微型营养评估（Mini Nutritional Assessment，MNA)量表评估患者的营养状况，并根据评估结果分为3组，第1组包括22例营养不良患者（MNA=17），第2组包括166例营养不良危险患者(17＞MNA＜24)，第3组包括291例营养正常患者(MNA=24)。评估的同时记录神经精神量表（NPI）评分、Zarit照料者负担问卷评分和MMSE评分。进一步分析显示：营养不良患者伴随低MMSE评分（P＜0.001）、高NPI评分（P＜0.001）和照料者高应激评分（P＜0.001），营养不良危险亦与NPI评分和Zarit照料者负担评分相关（P＜0.001）。结论是营养不良的发生与痴呆严重程度相关[17]。2004年一项痴呆患者营养状况的前瞻性研究，纳入痴呆患者231例，观察患者体重指数（BMI, kg/m2）和7年死亡率。结果发现108例BMI＜23（52%），这些患者与7年死亡风险增加有关（OR为3，95% CI为1.3~ 6.7）[18]。2006年一项AD患者营养状况的断面研究，纳入痴呆患者77例，结果发现不同程度痴呆患者体重指数、上臂脂肪及瘦体组织的差异均具有统计学意义(分别为P=0.001，P=0.000，P=0.000)。结论是AD早期患者的营养状况便已受到影响[19]。上述3项研究提供了痴呆患者存在营养不良或营养不良危险，并须给予营养支持的证据。
1990年至2000年4项研究中3项提供了痴呆患者需加强肠内营养支持证据。1990年一项非随机对照研究，纳入52例痴呆患者，分为管饲喂养组和口服饮食组。1年后管饲喂养组体重增加（48%）明显高于对照组（17%），两组比较具有统计学意义（P＜0.01＝[7]。另两项队列研究并未得出相似结果，2000年的前瞻性队列研究，纳入150例痴呆患者，经PEG途径肠内喂养，1年后患者体重和营养状况均无明显变化[8]；2001年的前瞻性多中心队列研究，纳入122例痴呆患者，分别经PEG与NGT两种途径肠内营养，6个月后PEG组患者生存率增加，（HR为 0.41，95% CI为 0.22 ~ 0.76，P=0.01），但营养状况改善无明显差异[9]。2000年一项针对严重认知功能障碍肠内营养支持队列研究结果提示，与非管饲喂养相比，管饲喂养一年患者死亡风险降低（RR为0.71，95%CI为 0.59 ~ 0.86），提示管饲喂养可延长患者生存时间[10]。
2002年有2项研究提供痴呆患者需加强经口营养支持的证据。一项为随机、双盲、安慰剂对照研究。纳入42例在老年疗养所生活的痴呆患者。研究组经口补充含多种营养素液体，对照组经口补充安慰剂。3个月后研究组患者体重比对照组增加2.2 kg（P=0.03）[11]。另一项为非随机对照研究，纳入38例痴呆患者，分为经口补充液体营养组和经口补充安慰剂组。6个月经口补充液体营养组患者体重增加3.4 kg，而对照组无明显变化（P=0.001） [12]。两项研究均证实经口补充营养可增加痴呆患者体重。
肠内喂养途径选择（NGT与PEG）
1992年至2001年3项关于脑卒中、痴呆、帕金森氏病、抑郁症和癫痫等神经疾病伴有严重神经性吞咽困难患者的长期肠内营养支持研究中，均为RCT，1992年Baeten C等的研究纳入90例吞咽困难患者，分为PEG喂养组和NGT喂养组，比较两种方式的操作成功率及护理方便性。结果发现PEG组治疗失败率低，46例患者中8例因各种原因中断喂养，PEG组无一例发生，护理人员更易操作[13]。1992年Park RH等的研究纳入40例严重神经性吞咽困难患者，分别给予PEG和NGT喂养，结果在喂养期间PEG组完成处方量93%，NGT组55%，两组比较具有统计学意义（p＜ 0.001＝；PEG组体重增加1.4 kg，NGT组0.6 kg，两组比较差异显著（p＜0.05＝，结论是需要长期肠内营养支持的患者PEG途径是更好的选择[14]。2001年的前瞻性非随机对照研究，纳入122例非急性的严重神经性吞咽困难患者，分别给予NGT和PEG肠内喂养，6个月后PEG组生存率高（HR 为0.41，95%CI为 0.22~0.76; P=0.01），拔管率低（HR为0.17; 95% CI 为0.05~0.58），误吸发生率低（HR为0.48; 95% CI 0.26~0.89），结论是需长期肠内营养的非急性期患者，选择PEG喂养可改善患者生存率、减少误吸发生率和提高耐受性[15]。上述三项研究的共同结论是长期肠内营养支持选择PEG途径优于NGT，前者能保持营养物质摄入充足，维持患者良好营养状况，且操作失败率低；后者置管率高。
1996年1项急性脑卒中伴吞咽困难患者肠内营养支持研究，为前瞻性随机对照研究，纳入30例急性脑卒中伴有吞咽困难患者，早期（发病14天内）给予NGT或PEG喂养，6周后PEG组死亡率12％，NGT组57％，两组比较差异显著（p<0.05）；PEG组成功率100%，NGT组79%。结论是急性脑卒中伴有吞咽困难患者应予早期PEG喂养[16]。
推荐意见
1. 脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7天内开始肠内营养（A），推荐鼻胃管喂养（A）。外伤性脑损伤患者推荐早期（7天内）肠外营养支持（A）。
2. 痴呆早期患者推荐加强经口营养支持（C）。痴呆晚期患者推荐管饲喂养（B）。
3. 任何原因引起的神经性吞咽困难患者（包括脑卒中所致），短期吞咽困难推荐鼻胃管喂养；长期吞咽困难（超过1个月）推荐PEG喂养（A）。
4. 任何原因引起的昏迷患者，短期（1个月以内）昏迷推荐鼻胃管喂养；长期（超过1个月）昏迷（如持续性植物状态）推荐PEG喂养（D）
参考文献
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