一、背景

许多危重疾病患者存在明显的应激过程，在创伤后最初阶段以代谢减少为特征的“退潮期”后，分解代谢激素（胰高血糖素、儿茶酚胺和肾上腺皮质激素）分泌增加，出现胰岛素抵抗以及细胞因子、氧自由基、以及其他局部介质增加等。

危重患者往往无法自主进食，机体组织必需消耗自身能量贮存以满足需要。但不同于饥饿所至的自身消耗，营养支持只能通过减少负能量—氮平衡，起到一定的代偿作用，却无法扭转机体的分解代谢状态。

因此，对于危重病患者，营养支持的目的是提供代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。只有在恢复阶段，才能够逆转负蛋白质平衡。此外，某些特殊物质可能有助于调节代谢紊乱与免疫功能、增强机体抗病能力，改善预后。

二、证据

临床营养支持；营养支持开始时机

对危重病患者来说，维持机体水、电解质平衡属于救命治疗。而营养支持不是急诊治疗，必须在血流动力学稳定（包括药物等治疗措施控制下）的情况下才能进行。

2002年，Kondrup等的Meta分析表明，常见重症如大手术后、重症急性胰腺炎、重度创伤、APACHE II>10的住院患者即存在重度营养不良的风险[1]。危重病患者应激期内的代谢反应可导致瘦体组织（Lean body mass,LBM）的急剧消耗，引起内脏功能受损和修复功能与免疫功能显著下降[2]。严重应激后机体代谢率明显增高，体重丢失平均0.5~1.0 kg/d，发生营养不良（体重丢失≥10％）[3]。多个RCT研究及系统评价证明，早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局[4-8]，在入住ICU后24h～48h开始[9]。对重症颅脑损伤患者早期营养支持可能提高生存率，减少致残率[10]。临床研究资料表明，延迟的营养支持将导致危重病患者迅速出现营养不良，并难以为之后的营养支持所纠正[11]。营养支持不足及蛋白质能量负平衡，将直接导致营养不良发生，并与血源性感染相关，影响ICU患者预后[12]。因此，连续5d～7d无法经口摄食达到营养需要量的危重病患者，应当给予营养支持[13]。而一旦早期EN不能改善营养不良，即可于3d~5d起添加PN[14]。

营养支持途径（肠外营养支持PN或肠内营养支持EN）

有关营养支持的临床研究显示，早期EN使感染性并发症发生率降低，缩短住院时间[15-18]。危重病患者应首先考虑EN，因为它可在获得PN相似的临床营养效果，而且在全身性感染等并发症发生及费用方面优于PN[19]。有关比较外科危重病患者营养支持方式的系统评价与Meta-分析结果证实，80%的患者可以完全耐受肠内营养（EN），另外10%可接受PN和EN混合形式营养支持，其余10％胃肠道不能使用，是选择TPN的适应证[20]。危重病患者胃肠结构与功能可耐受EN时应该选择EN[21,22]。应该指出，危重病患者肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，有回顾性调查（MICU）显示，仅50％左右接受EN的危重患者可达到目标喂养量（25 kcal/kg.d），系统评价的结论为合并肠功能障碍的危重病患者，PN是其综合治疗的重要组成部分[23-25]。研究显示，危重病患者不能行EN提供营养且合并营养不良，如不给予有效的PN治疗，死亡危险将增加3倍[26-28]。那些符合存在营养不良风险患者接受静脉营养可能有益。EN不充分并存在营养不良风险患者需要PN支持[29]。如果经肠内营养途径无法摄入足够的营养素，应考虑加用部分肠外营养。但近来关于肠外营养的meta分析指出，对于那些严重营养不良、高代谢状态、连续几周时间不能进行肠内营养的患者，实施静脉营养的有效性尚不确定[30]。

营养支持部位（胃、肠道）、能量

比较危重病患者早期经胃或经十二指肠营养支持的多项研究表明，经胃管饲是一种简单可行的方法，临床转归与经十二指肠营养支持患者相似，并且胃通道可以比十二指肠更迅速和容易建立，因此胃内营养支持是值得首先选择的营养支持方式[31-33]。同样，文献证据表明，对于肠道功能存在的危重患者，经胃管饲与经空肠管饲对改善临床结局无明显的差别[34-36]，但是对于胃、十二指肠功能障碍患者或具有高风险的危重病患者可以行空肠喂养，研究显示经胃十二指肠EN可刺激胰腺并引发大量胰酶分泌，而经空肠EN则无此作用[37]，在这些患者中空肠喂养应该在严格的临床观察下进行[38,39]。对那些能耐受EN且能达到或接近目标的患者，避免给予附加的肠外营养，通过肠内营养不能充分进食的患者应补充给予肠外营养，对于不能耐受EN的患者认为谨慎的给予同样浓度（热卡）肠外营养是有效的，但是不能超过患者的营养需要，提供低热卡营养支持可能有效[40]。此外，存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，辅助胃动力药物（胃复安等）有利于改善胃肠道动力[23,25,41-43]。

危重病的初期营养支持的热量供应以20~25kcal/kg.d为宜，在合成代谢的恢复期供应25~30kcal/kg.d 。对于病程较长、合并感染和创伤的危重病患者，在应激与代谢状态稳定后能量补充需要适当的增加，目标喂养可达30~35 kcal/kg.d，否则将难以纠正患者的低蛋白血症[44,45]。近年来多中心研究证明，切实可行的营养治疗管理方案，有助于使更多的患者达到目标能量供给，和提高肠内营养所占的比例以及保证EN的有效实施[46]。

三、推荐意见

1.      危重病患者，营养支持只有在生命体征稳定（血流动力学、呼吸功能稳定－包括药物、呼吸机等治疗措施控制下）的情况下才能进行。（A）

2.      危重病患者APACHE II＞10存在重度营养风险，需要营养支持。（A）

3.      早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局(A)。在生命体征稳定的条件下，危重病患者的营养支持可在入ICU后24小时～72小时开始。（C）

4.      只要胃肠道解剖与功能允许，应首选EN。（A）

5.      经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者，应考虑PN支持，或肠内外营养联合应用。（B）。

6.      存在严重胃潴留或胃食管反流的患者，可尝试应用辅助胃动力药物（胃复安等）改善胃肠道动力。（C）

7.      危重病患者急性应激期营养支持热量目标为20~25 kcal/kg.d；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要可适当增加至25~30 kcal/kg.d。（D）